최근에 실손보험, 실비보험을 이용한 과잉진료 사례가 심각하게 급증하게 되면서, 정부에서 실손보험 개혁방안을 발표하였습니다.
주요 내용으로는 도수치료 등 비급여 항목들의 관리와 실손보험 보장성을 축소한다는 내용입니다.
4월부터 실손보험 개혁과 달라지는점 등에 대해 자세히 알려드리겠습니다.
4월부터 실손보험 개혁
실손보험 개혁안이란? 위에서 말했듯이 실손보험, 실비보험을 이용하여 과잉 진료가 급증하면서 도수치료, 체외충격파 등 비급여 항목 관리를 강화하고 실손 보험 보장을 축소한다는 내용의 개혁안을 말합니다.
의료비 가운데 급여 항목은 건강보험이 적용되는 것을 말합니다. 환자 본인이 일부를 지불하고 나머지는 건강보험공단이 지원합니다. 반면 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않는 항목이다. 모든 의료비를 환자가 부담한다는 얘기입니다.
실손 보험은 급여든 비급여든 ‘환자 부담 치료비’에 대해 보장해주는 상품입니다. 가입 시기에 따라 1~4세대로 나뉩니다.
앞으로 나올 5세대 실손 보험은 중증과 경증 질환자로 구분해 자기부담률을 차등화합니다. 심각한 병을 앓고 있는 환자는 보험사로부터 보상을 더 많이 받도록 하고 비교적 가벼운 질환의 보상은 줄이는 식의 실손 보험입니다.
1. 비급여 진료의 문제점
- 도수치료는 횟수에 제한이 없어 몇몇 환자들이 연 100회 이상 치료를 받은 후 실손 보험금을 청구한다는 등의 과잉진료의 사례가 매우 많아져 이런 실손 보험 개혁안이 발의되었습니다.
- 비급여 진료비가 2014년엔 11조였으나 2024년엔 22조로 추정될 정도로 매우 급증하였습니다.
- 대표적인 비급여 항목 비용으로 도수치료가 1,208억원, 체외충격파가 700억원 가량 측정됩니다.
2. 실손 보험 개혁 주요 내용
2.1. 비급여 항목 관리 강화
- 도수치료, 체외충격파 등 과잉진료 우려가 큰 항목들을 ‘관리급여’로 지정하여서 가격과 진료 기준을 관리한다고 합니다.
- 비급여 진료의 본인 부담률을 90~95%로 대폭 상향합니다.
2.2. 실손 보험의 보장 축소
- 비급여 항목에 대한 실손보험 보장을 축소시킵니다.
- 건강보험 적용 진료와 실손 보험 청구 병행 시 건강보험 지원을 제외시킵니다.
2.3. 5세대 실손보험 도입
- 실손보험금을 받더라도 본인 부담률이 올라가는 구조로 개편됩니다. 대신 보험사들의 보장 부담이 줄어드는 만큼 가입자 보험료도 월 1만원 이하로 저렴해질 전망입니다.
- 중증과 경증을 구분하여 중증 중심의 상품을 내놓은 것이 5세대 실손 보험의 핵심입니다. 도수치료 등 남용이 심한 비급여 치료 일부에 표준 가격을 부과하고 본인부담률을 높여 의료 쇼핑을 근절하겠다는 목적으로 추진되고 있지만 국민 의료비 부담 가중을 우려하는 목소리도 높아 정책 시행까지 상당한 진통이 예상됩니다.
- 앞으로 나올 5세대 실손보험은 중증과 경증 질환자로 구분해 자기부담률을 차등화 합니다. 심각한 병을 앓고 있는 환자는 보험사로부터 보상을 더 많이 받도록 하고 비교적 가벼운 질환의 보상은 줄이는 식의 보험을 말합니다.
2.4. 제왕절개 실손 청구 가능 예정 + 임신, 출산 급여의료비 실손 보장
보장 대상이 아니었던 임신·출산을 신규 보장 항목에 추가할 전망입니다. 제왕절개, 유착방지제 등 건강보험 본인부담률이 높은 치료도 앞으로는 보험금을 받을 수 있게 된다고 합니다.
2.5. 10대 비급여 항목 추가
실손 청구가 많고 보험금 지급 분쟁이 빈번한 10대 비급여 항목은 금융당국의 분쟁 조정 기준을 신설합니다. 10대 비급여 항목에는 백내장, 비급여 주사제, 척추 수술, 재판매 가능 치료재료 등이 포함될 것으로 보입니다.
2.6. 병행 및 혼합 진료 금지
일부 항목에 대한 병행 진료(혼합진료) 금지도 추진합니다. 미용·성형 목적으로 비급여 진료를 하면서 동시에 실손 보험 청구를 위한 급여 진료를 함께하면 급여 진료 부분도 환자가 모두 부담하게 됩니다.
2.7. 비급여 진료 가격, 명칭 표준화
비급여 진료에 대하여 가격과 명칭을 표준화한다. 예를 들어 일부 병의원에서 ‘신데렐라 주사’로 불리는 비급여 주사제를 주성분 기준으로 ‘티옥트산 주사’로 표기하도록 하는 방식이다.
3. 실손 보험 개혁안에 따른 변화
3.1. 도수치료 예시
- 현재 : 10만원 진료 시 본인부담 2~3만원 정도
- 개혁안 적용 후 : 10만원 진료 시 본인부담 9만~9만5000원
3.2. 관리급여 지정
- 가격 및 진료 기준을 통하여 비급여 항목의 과잉 진료를 억제합니다.
- 국민건강보험공단 : “과잉진료 문제가 있는 항목에 대하여 건강보험 관리 영역으로 포함합니다.”
- 자기부담률을 30%에서 50%로 확대하고 보장 한도는 현행 5000만원에서 1000만원으로 줄인다고 합니다.
- 통원치료도 회당 최대 20만원에서 1일 20만원으로 보장 한도를 축소합니다.
- 입원 치료도 회당 300만원의 한도 제한을 둡니다.
- 반면 중증 가입자에게는 기존 보장 한도인 5000만원과 자기부담률 20~30%가 유지된다.
4. 실손보험 개혁안에 대한 논란 및 반발
- 소비자들의 반발 : “보험료를 매달 납부하는데 혜택을 줄이는 것은 타당하지 않다”며 혜택 축소로 인한 소비자의 부담이 증가할 우려
- 보험자의 이익 대변 논란 : 안상호 한국선청선심장병환우회 대표는 “보험사 이익을 위하여 비급여 항목을 축소하는 것은 부당하며 중증질환 보장이 강화되지 않았다”
1·2세대 실손 보험 재매입 논란
- 금융당국은 1세대와 2세대 일부(2013년 이전) 가입자들이 5세대로 갈아타도록 유도하는 ‘계약 재매입’ 방안을 검토하고 있다. 자기부담금이 없거나 부담률이 낮은 1·2세대가 비급여를 남용해 보험금 누수를 유발한다는 지적이다. 보건복지부에 따르면 비급여 의료비는 2014년 11조원에서 2023년 20조원으로 급증했다.
- 하지만 전환율을 높이긴 쉽지 않을 것으로 보인다. 재매입 대상 실손보험 계약은 총 1582만 건으로 전체 실손의 절반가량(44%)이다. 이들은 재가입 주기가 없다. 해약 전까지 해당 상품을 이용할 수 있다. 이 때문에 가입자가 계약 상품을 바꿔야만 5세대로 전환된다.
2세대 후반·3세대·4세대 가입자는 갈아타야 하는 것일까?
- 2세대 후반 가입자부터는 재가입 주기가 추가되었습니다. 가입 후 15년(2세대 후반·3세대), 5년(4세대)이 지나면 현재 판매 중인 상품(현재는 4세대)으로 재가입 하게 됩니다. 해약도 가능합니다. 2021년 4세대 가입자가 2026년 재가입 주기가 가장 먼저 돌아옵니다. 2세대·3세대 실손 보험의 경우 2028년부터 재가입 주기가 시작되고 마지막 가입자의 경우 2036년에 새로운 실손 보험으로 갈아타게 됩니다.
- 4세대보다 보험료가 비싼 1·2·3세대 가입자가 장기간 계약을 유지하기 부담스럽다면 갈아타는 것이 유리할 수는 있습니다. 다만 의료 이용이 많거나 나이가 들었을 경우 실손 보험 환승에 신중해야 합니다.
이와 같은 정부의 실손 보험 개혁안은 비급여 항목 관리 강화와 실손 보험 구조 개편을 통하여 과잉 진료를 억제하려는 목적을 가지고 있으나 소비자들의 부담 증가와 보험사의 이익 편향에 대한 반발이 제기되고 있어 계속적으로 논란이 있을 것으로 예상됩니다.
앞으로 이 같은 실손 보험 개혁안이 어떠한 변화를 가져올 것 인가에 대하여 지켜봐야 하겠습니다.
이 글이 도움이 되시길 바랍니다.
5세대 실손보험이란 무엇인가요?
5세대 실손보험이란 실손보험금을 받더라도 본인 부담률이 올라가는 구조로 개편됩니다.
실손보험 개혁안 내용이 무엇인가요?
비급여 항목 관리를 강화하고 실손보험 보장을 축소한다는 내용의 개혁안을 말합니다.
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